PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
PERMOHONAN
SURAT KETERANGAN PINDAH
Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kuwu Lamaran Tarung Kecamatan
Cantigi Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : TASINIH
No.
KTP/NIK/NOPEN : 321216511193005
Tempat/Tanggal
Lahir : Indramayu, 11 November 1993
Jenis
Kelamin : Perempuan Status
Perkawinan : Kawin
Kewarganegaraan : WNI Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam Pendidikan : SLTP/
Sederajat
Alamat
Asal : Alamat :
RT/RW : 12/04
Desa/Kelurahan : Lamaran
Tarung
Kecamatan : Cantigi
Kabupaten : Indramayu Provinsi : Jawa Barat
Pindah
Ke : Alamat :
RT/RW : 08/02
Desa/Kelurahan : Panyindangan
Wetan
Kecamatan : Sindang
Kabupaten : Indramayu
Provinsi :
Jawa Barat
Tanggal Pindah :
Alasan Pindah : Ikut Orangtua
Pengikut :
( ) Orang
|
No
|
Nama
|
JK (L/P)
|
Status Perkawinan
|
Pendidikan
|
No. KTP/NIK/NOPEN
|
SHDK
|
|
1.
|
Tasinih
|
P
|
Kawin
|
SLTP
|
321216511193005
|
|
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
|
Mengetahui,
Camat Cantigi
(……………..)
|
Kuwu Lamaran Tarung
RINANTO
|
Indramayu, ………………..
Pemohon
( TASINIH )
|
Tembusan disampaikan kepada Yth :
1.
Dinas kependudukan dan Catatan Sipil
Kabupaten Indramayu
2.
Camat ………………
3.
Arsip desa
Catatan :
1.
Lampirkan
KTP dan KK Lama Bukan Fotocopy (asli) untuk dicabut di Dinas Kependudukan dan
Catatan sipil Kabupaten Indramayu
2.
Lampirkan
Paspoto Warna Ukuran 3 x 4 sebanyak 5 lembar
KEMENTRIAN
AGAMA
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN SINDANG
JL. SINGALODRA NO. 4 TELEPON (0234) 272482
SINDANG INDRAMAYU
S U R A T K
E T E R A N G A N
Nomor :
K.K.10.12.2/Pw.01/1429/2013
Kepala Kantor
Urusan Agama Kecamatan Sindang Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : WADI
Bin : RATIB
Tempat, Tgl
Lahir : Indramayu, 13-06-1987
Agama : Islam
Warganegara : Indonesia
Pekewrjaan : Swasta
Alamat : Desa Lamararan Tarung Kec. Sindang / Cantigi
Kabupaten
Indramayu
Yang
bersangkutan telah menikah pada tanggal 31 Mei 2010 dan tempat pada Register
kami dengan nomor 177/05/vi/2010 dengan seorang perempuan :
Nama : TASINIH
Binti : TASPAN
Tempat, Tgl
Lahir : Indrmayu, 11 -11-1993
Agama : Islam
Warganegara : Indonesia
Pekerjaan : Tani
Alamat : Desa Lamaran Tarung Kec. Sindang /
Cantigi
Kabupaten
Indramayu
Demikian
surat keterangan kami buat dapat dipergunakan sebagai mestinya
|
|
Indramayu,
14 September 2013
Kepala
Drs. H. HASBULLAH,
MHI
NIP.
19690814 199303 1 0005
|
Catatan
-
Hanya untuk pembuatan akta kelahiran
DOWNLOAD SURAT DIBAWAH INI
Artikel keren lainnya:
Belum ada tanggapan untuk "PERMOHONAN SURAT KETERANGAN PINDAH"
Post a Comment