format surat pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Dengan ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                     :

NIM                       :

Tempat Praktek     :

Menyatakan bahwa saya membawa kendaraan pribadi pada pemberangkatan menuju tempat praktek, apabila terjadi suatu hal yang tidak dirugikan dalam perjalanan segala resiko saya tanggung sendiri.

Demikian surat ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Indramayu, 24 Juli 2016

_________________