SURAT PERNYATAAN PENGGANTI MENJADI DOKTER

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                   : dr. SAHID

No. SIP                : 441-27/1336/DINKES/YK.01/SIP/MED/2012

Alamat                 : Desa Sukra Rt. 02 Rw/08 Kecamatan Sukra Kab. Indramayu

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya BERSEDIA menjadi dokter pengganti di tempat praktek :

Nama                   : dr. ERNA SUHERNAWATI

No. SIP                : 505.215/DR/Yankes/2016

Alamat Praktek    : Ds. Cikedung Lor Kec. Cikedung Kab. Indramayu

Apabila dr. ERNA SUHERNAWATI berhalangan hadir.

Demikian surat pernyataan ini saya dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagai persyaratan kerjasama dengan BPJS Kesehatan.

Indramayu, 8 Desember 2016 Yang Membuat Surat Pernyataan, Dr. S A H I D