SURAT PEMBUATAN PASFOR UMROH

KLINIK 24 JAM ABDI MEDIKA

Jl. Raya PanturaSukra – Indramayu Hp. 085721183632, Email :medikaabdi@gmail.com

PENGGUNG JAWAB : Dr. SUDIYATMO

SIP.NO. : 441-69/1336/DINKES/YK.01/SIP/MED/2009

MELAYANI : PENGOBATAN UMUM, BEDAH MINOR, KB, KONSULTASI, Dll

Perihal : Pembuatan Pasfor

SURAT KETERANGAN

Nomor  : VIII/ABDI/SK/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap                       : dr. INDRIA NUGRAHA

Tempat Tgl Lahir                    : Sumedang, 11 April 1078

Alamat                                    : Dsn Kedongdong 01/03, Sukra

                                                  Kec. Sukra Kab. Indramayu

Jabatan                                   : Penanggung Jawab Klinik 24 Jam Abdi Medika

Mengerangkan bahwa :

Nama Lengkap                       : AHMAD ZACKY SUDANI, Amd.Kep, S.KM,S.Farm

Tempat Tgl Lahir                    : Garut 03 Mei 1983

Alamat                                    : Kp. Sukasari 003/006 Cibiuk Kaler, Cibiuk, Garut

Jabatan                                   : Perawat dan Pelaksana Harian di Klinik 24 Jam Abdi Medika

Adalah Karyawan Klinik 24 Jam Abdi Medika, yang meminta Pihak Imigrasi untuk membuat Pasfor untuk menjalankan Ibadah UMROH.

Demikian Surat Keterangan ini di buat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Indramayu, 26 September 2016 dr. INDRIA NUGRAHA