SURAT KUASA

Perihal : Pembatasan Pendaftaran Tabungan Calon Jamaah Haji

Kepad :

Yth.     Kepala Kantor Kementerian Agama/

            Kepala Staf Penyelenggara Ibadah Haji

            Di –

                                    Indramayu

Assalamualaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya ahli waris calon jamaah haji :

Nama                            :    Ety S. Widyawati

Tempat Tanggal Lahir   :    Cirebon, 30 Mei 1953

Pekerjaan                      :    Mengurus Rumah Tangga

Alamat                          :    :     Jalan Kapten Arya Gang 22 No 1

                                           Karang Anyar Indramayu

Bukti Setor BPS           :    BNI Indramayu

No Daftar                     :    SPPH         :    102405381

                                           REG           :    02156

No Porsi                        :    1000575289

Jaminan Uang               :    Rp. 25.000.000 (Dua Puluh Lima Juta Rupiah)

Menyatakan membatalkan sebagai pendaftaran calon jamaah haji karena meninggal dunia. Selanjutnya kami mohon dip roses lebih lanjut dan pengembalian sesuai ketentuan yang berlaku.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Indramayu, 17 Februari 2014

Pemohon

SAEFUDIN

SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertandatangan dibawah ini, ahli waris dari Almarhumah ETY S. WIDYAWATI menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa Almarhumah bertempat tinggal terakhir di Jalan Kapten Arya Gang 22 No 1 Karanganyar Indramayu telah meninggal dunia tanggal 27 Januari 2014 ------------------------------------------------------------------

Semasa hidupnya Almarhumah kawin sah dengan suaminya SAEFUDIN, Kelahiran, 25-09-1950, Pensiunan, alamat Jalan Kapten Arya Gang 22 No 1 Karanganyar Indramayu RT 02 RW 04, dari perkawinan tersebut mempunyai keturunan 3 (tiga) orang anak yakni

1.        PEPY ARLUS IRVANA, Kelahiran 05-02-1978, Pekerjaan Swasta, Jalan Kapten Arya Gang 22 No 5 RT 5 Karanganyar Indramayu………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………

2.      NIKE MALVIANE, kelahiran 07-06-1982, Pekerjaan Wiraswasta, Alamat, Jl. MT Haryono Permata Recident No. D3 RT/RW 022/001 Desa Sindang Kec. Sindang Kab. Indramayu …………………………………………………………………………………………………..

3.      MOHAMMAD IQBAL SAEFULLAH, kelahiran 01-10-1984, Pekerjaan Mahasiswa, Alamat, Jl. Kapten Arya Gg. 22 No.1 RT/RW 02/04 Karanganyar – Indramayu ………………………………………………………………………………………………….

Demikian kami tersebut diatas ahli waris dari Almarhumah Ety S Widyawati. Surat keterangan ini dipergunakan untuk pengambilan setoran haji. Apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar maka kami selaku ahli waris bertanggung jawab atas segala akibatnya tanpa melibatkan pejabat/pihak lain ………………………………………………………………..

                                                                        Indramayu, 17 Februari 2014

                                                                        Tanda tangan ahli waris tersebut diatas

1.        SAEFUDIN…………………………………

2.        PEPY ARIUS IRVANA………..………….

3.        NIKE MALVINE……………..……………

4.        MOHAMMAD IQBAL SAEFULLAH……

Reg No : Tanggal :	Reg No : Tanggal :
Mengetahui Camat Indramayu Drs. H. SUGENG HERYANTO, M.Si	Disaksikan dan di benarkan oleh : Lurah Karanganyar DARSONO

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1.      PEPY ARLUS IRVANA, Kelahiran 05-02-1978, Pekerjaan Swasta, Jalan Kapten Arya Gang 22 No 5 RT 5 Karanganyar Indramayu………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………

2.      NIKE MALVIANE, kelahiran 07-06-1982, Pekerjaan Wiraswasta, Alamat, Jl. MT Haryono Permata Recident No. D3 RT/RW 022/001 Desa Sindang Kec. Sindang Kab. Indramayu …………………………………………………………………………………………………..

3.      MOHAMMAD IQBAL SAEFULLAH, kelahiran 01-10-1984, Pekerjaan Mahasiswa, Alamat, Jl. Kapten Arya Gg. 22 No.1 RT/RW 02/04 Karanganyar – Indramayu ………………………………………………………………………………………………….

Adalah Ahli waris dari Almarhumah ETY, S WIDYAWATI yang telah meninggal dunia pada tanggal 27 januari 2014 …………………………………………. Sehubungan kesibukan kami masing-masing, maka atas dasar kesepakatan bersama memberikan kuasa kepada :

Nama                   :    SAEFUDIN

TTL                     :    Indramayu, 25-09-1950

Pekerjaan             :    Pensiunan

Alamat                 :    Jalan Kapten Arya Gg 22 No. 1 RT 02 RW 04 Karanganyar – Indramayu

Untuk menerima uang pengambilan setoran haji atas nama Almarhumah ETY S WIDYAWATI di Bank BNI Indramayu

Demikian surat kuasa ini dibua untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Indramayu, 17 Februari 2014

Yang Menerima Kuasa                                                Yang Memberi Kuasa,

1.      PEPY ARIUS IRVANA

2.      NIKE MALVINE

3.      MOHAMMAD IQBAL SAEFULLAH

Mengetahui Camat Indramayu Drs. H. SUGENG HERYANTO, M.Si

Disaksikan dan di benarkan oleh : Lurah Karanganyar                            DARSONO

DOWNLOAD TIGA SURAT ITU DISINI

DOWNLOAD