PERMOHONAN SURAT KETERANGAN PINDAH

                       

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

PERMOHONAN SURAT KETERANGAN PINDAH

                                           Nomor :  

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kuwu Lamaran Tarung Kecamatan Cantigi Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama Lengkap                     :    TASINIH

No. KTP/NIK/NOPEN       :    321216511193005

Tempat/Tanggal Lahir          :    Indramayu, 11 November 1993

Jenis Kelamin                       :    Perempuan                  Status Perkawinan    : Kawin

Kewarganegaraan                :    WNI                           Pekerjaan                  : Mengurus Rumah Tangga

Agama                                  :    Islam                           Pendidikan               : SLTP/ Sederajat

Alamat Asal                         :    Alamat                 :

                                                  RT/RW                : 12/04

                                                  Desa/Kelurahan   : Lamaran Tarung

                                                  Kecamatan           : Cantigi

                                                  Kabupaten           : Indramayu           Provinsi   : Jawa Barat

Pindah Ke                            :    Alamat                 :

                                                  RT/RW                : 08/02

                                                  Desa/Kelurahan   : Panyindangan Wetan

                                                  Kecamatan           : Sindang

                                                  Kabupaten           : Indramayu          

                                                  Provinsi                : Jawa Barat

Tanggal Pindah                    :

Alasan Pindah                      :    Ikut Orangtua

Pengikut                               :            (       ) Orang

No	Nama	JK (L/P)	Status Perkawinan	Pendidikan	No. KTP/NIK/NOPEN	SHDK
1.	Tasinih	P	Kawin	SLTP	321216511193005

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Camat Cantigi (……………..)

Kuwu Lamaran Tarung RINANTO

Indramayu, ……………….. Pemohon ( TASINIH )

                                                 

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1.      Dinas kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Indramayu

2.      Camat ………………

3.      Arsip desa

Catatan :

1.       Lampirkan KTP dan KK Lama Bukan Fotocopy (asli) untuk dicabut di Dinas Kependudukan dan Catatan sipil Kabupaten Indramayu

2.       Lampirkan Paspoto Warna Ukuran 3 x 4 sebanyak 5 lembar

KEMENTRIAN AGAMA

KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN SINDANG

JL. SINGALODRA NO. 4 TELEPON (0234) 272482

SINDANG INDRAMAYU

 

S U R A T   K E T E R A N G A N

Nomor : K.K.10.12.2/Pw.01/1429/2013

Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Sindang Kabupaten Indramayu menerangkan          bahwa :

Nama                              :    WADI

Bin                                  :    RATIB

Tempat, Tgl Lahir         :    Indramayu, 13-06-1987

Agama                            :    Islam

Warganegara                 :    Indonesia

Pekewrjaan                    :    Swasta

Alamat                            :    Desa Lamararan Tarung Kec. Sindang / Cantigi

                                             Kabupaten Indramayu

Yang bersangkutan telah menikah pada tanggal 31 Mei 2010 dan tempat pada Register kami dengan nomor 177/05/vi/2010 dengan seorang perempuan :

Nama                              :    TASINIH

Binti                                :    TASPAN

Tempat, Tgl Lahir         :    Indrmayu, 11 -11-1993

Agama                            :    Islam

Warganegara                 :    Indonesia

Pekerjaan                       :    Tani

Alamat                            :            Desa Lamaran Tarung Kec. Sindang / Cantigi

                                             Kabupaten Indramayu

Demikian surat keterangan kami buat dapat dipergunakan sebagai mestinya

Indramayu, 14 September 2013  Kepala Drs. H. HASBULLAH, MHI NIP. 19690814 199303 1 0005

Catatan

-          Hanya untuk pembuatan akta kelahiran

DOWNLOAD SURAT DIBAWAH INI

DOWNLOAD